¿Qué es y por qué es importante el modelo de atención de salud mental de Trieste?

Algunos lectores quizás hayan oído que el llamado “modelo de Trieste” de atención en salud mental ha estado bajo amenaza en los últimos años, debido a acciones hostiles por parte del gobierno local de derecha. Se ha lanzado una petición para salvar el sistema, la cual ha sido firmada por prestigiosos profesionales de todo el mundo.

La OMS considera este modelo como un estándar mundial para la psiquiatría comunitaria, tanto que lo incluyó en un documento de orientación sobre servicios de salud mental comunitarios (por cierto, un episodio de mi pódcast fue sugerido en la sección de “información y recursos adicionales”).

El sistema ha sido elogiado por el Dr. Allen Frances, una leyenda en el campo de la psiquiatría, y ha atraído la atención de prestigiosas fuentes de noticias. Por ejemplo, hace algunos años la BBC preparó un breve documental sobre el sistema titulado La revolución en salud mental de Trieste: ‘es el mejor lugar para enfermarse’.

Este enfoque es la base (al menos en teoría) de todo el sistema de salud mental en Italia. Entonces, ¿qué es exactamente el “modelo de Trieste”?

En 2015, un historiador, el profesor John Foot, escribió una historia brillante y de lectura obligatoria sobre esta revolución. El libro se titula The Man Who Closed the Asylums: Franco Basaglia and the Revolution in Mental Health Care (El hombre que cerró los manicomios: Franco Basaglia y la revolución en la atención de salud mental) y se centra en cómo el movimiento de “Psichiatria Democratica” (al que me referiré como “el movimiento Basagliano” o “los Basaglianos” a partir de ahora), liderado por un psiquiatra llamado Franco Basaglia y otros (en especial su esposa Franca Ongaro, quien fue una figura clave en este aspecto), revolucionaron el sistema de salud mental italiano en los años 60 y 70.

Franco Basaglia

Si bien esto es el pasado, es importante entender que los supuestos teóricos del movimiento y su historia están estrechamente entrelazados, y que no se puede comprender realmente la segunda sin conocer la primera. La teoría basagliana se desarrolló de la mano con las preocupaciones prácticas que el movimiento trató de abordar durante el proceso de cambio y, en este sentido, una limitación clave que tengo en esta publicación es la imposibilidad de explicar completamente conceptos importantes, los cuales solo podré abordar de manera superficial.

Por lo tanto, cualquiera que esté interesado en el modelo de Trieste debería conocer su historia, lo que los basaglianos siempre rechazaron de la psiquiatría tradicional, pero también cómo se diferenciaron de otros movimientos críticos de la psiquiatría en la forma en que imaginaron el cambio.

Aunque el enfoque basagliano tuvo una influencia significativa fuera de Italia (por ejemplo, en Sudamérica), ha sido casi completamente ignorado en Estados Unidos, y el Reino Unido ha sido, posiblemente, el país más resistente del mundo a la práctica basagliana desde los años 80, con un cambio de actitud que solo se ha hecho evidente en años muy recientes. Como basagliano que proviene originalmente de Trieste y que ahora vive en el Reino Unido, me enfrento a una tarea ardua para influir en el mundo angloparlante sobre este tema.

Una diferencia clave entre el sistema del Reino Unido y el sistema italiano, incluso más allá de Trieste, es la legislación. Los orígenes de la legislación actual de salud mental en Italia se remontan a 1978, cuando la “Ley 180”, también conocida como la “Ley Basaglia”, entró en vigor. Unos meses después, la ley 180 se incorporó a la legislación general de salud (con modificaciones menores) y dejó de existir como una ley independiente. Desde entonces, la legislación nacional no ha cambiado.

La base legal es la misma en todo el país y fue, originalmente, un compromiso entre diferentes partes interesadas. La reforma determinó el desmantelamiento gradual de todos los hospitales psiquiátricos, prohibió la construcción de nuevos y estableció instituciones alternativas, incluidos servicios de crisis. El movimiento basagliano fue la fuerza impulsora detrás de este proceso y logró la mayoría de sus objetivos, tanto que algunos confunden erróneamente las ideas de Basaglia con la forma en que actualmente están organizados los servicios en Trieste, donde Basaglia había sido el director del manicomio antes de su cierre.

La legislación también regula la atención involuntaria, que es su principal función. En Italia, la hospitalización involuntaria en una sala psiquiátrica de un hospital general solo puede ocurrir si la persona necesita tratamiento urgente, rechaza el tratamiento fuera del hospital y no se puede encontrar una solución alternativa. En teoría, esto está diseñado para resultar en una negociación, que pondrá fin a la atención involuntaria una vez que se llegue a un acuerdo sobre el tratamiento. Independientemente de dónde se viva en Italia, esto hace que las hospitalizaciones a largo plazo sean muy difíciles.

Más allá de los requisitos básicos mencionados anteriormente, diferentes partes de Italia aplican la ley, que carece de detalle en algunos aspectos, de maneras distintas. El mejor ejemplo de su aplicación es, sin duda, Trieste. Basaglia dejó Trieste a finales de los años 70 y murió en 1980, pero los principios basaglianos siguen siendo la base de la atención en salud mental allí.

El sistema en Trieste está organizado en torno a una serie de centros comunitarios de salud mental, cuyo número ha variado a lo largo de los años. Aparte de un breve período para uno de ellos actualmente, normalmente están abiertos las 24 horas, los 7 días de la semana. Estos espacios incluyen camas para las personas que las necesiten, pero también son lugares donde las personas pueden reunirse para pasar tiempo con otros, ver a un psicólogo u otro profesional. Por lo tanto, son tanto servicios de crisis como de no crisis, en línea con la idea de que “la libertad es terapéutica,” que fue uno de los lemas de la revolución.

También hay una sala de hospital general (la última vez que la visité, en abril de este año, tenía 7 camas y 5 estaban ocupadas, pero antes de que el gobierno local comenzara a recortar servicios, este lugar solía estar casi vacío). No hay puertas cerradas con llave y no se utiliza contención en todo el sistema de salud mental. Los conflictos se resuelven mediante negociación y compromiso. La ayuda no se estructura en torno a rutas de tratamiento basadas en un diagnóstico (o conceptualizaciones fijas alternativas), sino en toda la vida de la persona y sus necesidades generales. Esto no significa que los trastornos no se consideren existentes, ni que no se utilicen intervenciones técnicas, sino que “ponemos la enfermedad entre paréntesis” y operamos mucho más allá del tratamiento. Significa que los problemas intrapsíquicos existen dentro de un contexto de vida y social en su totalidad, y que el contexto en sí mismo puede ser parte tanto del problema como de la solución. El enfoque consiste en suspender el juicio sobre la naturaleza exacta del problema de una persona al inicio de la relación y, gradualmente, ayudar a la persona a dar sentido a su vida dentro de un contexto dialéctico.

Estos son los hechos básicos sobre el sistema y la visión de atención que lo sustenta. La reacción de los profesionales del Reino Unido ante este panorama es a veces de entusiasmo, otras de curiosidad y, en ocasiones, de escepticismo.

Para abordar preguntas y preocupaciones, me gustaría responder brevemente a una serie de objeciones comunes que encuentro. Espero que las siguientes líneas sirvan como alimento para el pensamiento y para futuras conversaciones.

Objeción: El modelo de Trieste no es aplicable a una estructura de sistema diferente

Esto es, paradójicamente, tanto verdadero como falso. El modelo de Trieste siempre fue un desafío para las estructuras institucionales fijas, incluso para las propias. Si el intento es incorporar partes del modelo de Trieste en una estructura tradicional para socavarla, entonces estamos haciendo un buen trabajo. Si estamos intentando hacer que parte del modelo de Trieste sea aplicable a una estructura tradicional como una solución a sus problemas, entonces eso ya no es un enfoque basagliano. El modelo de Trieste es un enfoque global, no una técnica o tratamiento que sea aplicable a una estructura diferente. El enfoque basagliano es un intento de derribar estructuras fijas desde dentro, no de ajustar mejor los tratamientos dentro de ellas ni de crear una nueva estructura fija.

No es una coincidencia que el libro principal del movimiento se titulase La institución negada, y tratase sobre los desafíos de trabajar dentro de una institución violenta (el manicomio) que debía ser negada con acciones prácticas, abierta y eventualmente destruida en favor de nuevas estructuras, siempre provisionales. El sistema actual en Trieste no es en absoluto aplicable al sistema de manicomios previo en la ciudad.

De esto trata el trabajo en este sentido: destruir gradualmente superestructuras inadecuadas mientras se construyen otras mejores.

Objeción: El modelo de Trieste no es seguro

Una diferencia clave entre Trieste y el Reino Unido en este aspecto es que, en Trieste, las tragedias tienden a entenderse como resultado de una falta de ayuda por parte de la estructura institucional, que no pudo (por la razón que sea) responder a las necesidades de la persona. En el Reino Unido, según mi observación, las tragedias tienden más bien a explicarse como resultado de una falta de vigilancia por parte de las instituciones hacia la persona enferma y peligrosa.

En otras palabras, en Trieste ha habido un alejamiento de la comprensión unívoca de la locura y las crisis como peligrosas. Por ejemplo, la legislación italiana de salud mental (aparte de la legislación forense) no se basa en el riesgo, sino en la necesidad.

En Trieste, esto tiene un profundo efecto en cómo se crea la seguridad y en qué tipo de entornos y relaciones se construyen para lograrla. El trabajo realizado para abrir el manicomio de Trieste fue gradual y se basó en la creencia y la observación de que, a medida que las instituciones se abrían, los pacientes presentaban mejoras.

Ocasionalmente, profesionales del Reino Unido me dicen que, dado que “las personas se presentan mejor” en Trieste, ese sistema no puede aplicarse a los contextos del Reino Unido, donde las personas se presentan en condiciones muy deterioradas. En este sentido, es crucial que primero discutamos si las instituciones violentas tienen un efecto en cómo las personas se presentan. La suposición de trabajo de los basaglianos siempre ha sido que sí, lo tienen. En el Reino Unido, algunos creen que la institución (por ejemplo, el hospital cerrado) no tiene efecto en este sentido. Yo estoy firmemente persuadido por la perspectiva basagliana.

El modelo de Trieste no es seguro a pesar de las puertas abiertas. La puerta abierta es un medio para crear seguridad, y es precisamente debido al enfoque abierto de Trieste que es más seguro.

Entonces, ¿cuáles son los resultados del enfoque de seguridad de Trieste en comparación con el enfoque del Reino Unido?

Creo que podría ser útil dirigir al lector a una presentación del NHS (Servicio Nacional de Salud) del Reino Unido, algo antigua pero aún relevante. Se trata de una comparación entre los servicios en el oeste de Gales y Trieste (ver video a continuación).

Puntos principales…

A pesar de que West Wales tiene una población más grande, los costos de servicio son similares. No hubo suicidios en las instalaciones con ambiente hogareño en Trieste, frente a 7 suicidios en hospitales psiquiátricos de West Wales durante un período de cinco años.

La ocupación de camas es del 71 % en Trieste frente a más del 100 % en West Wales. Esto en un contexto de servicios de crisis enfocados fuertemente en la vigilancia (Reino Unido) frente a servicios fuertemente enfocados en la hospitalidad (Trieste).

Un desafío clave para este cambio, en muchos sistemas en todo el mundo, es cómo se entiende la responsabilidad clínica. Esto a menudo se basa en la suposición algo hipócrita, en mi opinión, de que la libertad es principalmente un riesgo y la coerción es principalmente una vía hacia la seguridad. De esta manera, si ocurre una tragedia después de una acción coercitiva (directa o indirectamente), se presume que los clínicos involucrados en la acción coercitiva hicieron lo que pudieron, mientras que si se intenta una ruta no coercitiva y ocurre una tragedia, los clínicos involucrados serán considerados responsables por no coaccionar al paciente.

Cualquier movimiento hacia (pero también cualquier rechazo de) el modelo de Trieste necesita encontrar una manera de abordar este problema.

Objeción: La libertad significa negligencia

Muchos profesionales anglófonos, cuando escuchan sobre un rechazo a la coerción psiquiátrica, piensan en Thomas Szasz. Había una gran diferencia entre Basaglia y Szasz: el primero estaba en contra de la violencia institucional, independientemente de la institución a cargo de ella, y construyó una serie de alternativas antes de cerrar el hospital psiquiátrico en Trieste. Si alguien necesita una cama en Trieste, hay camas disponibles (el Reino Unido no siempre tiene la misma suerte, ni en cuanto al número de camas disponibles ni en su naturaleza).

Szasz no construyó ni ofreció nada más allá de rechazar la coerción psiquiátrica (pero no otras formas de coerción) y estar abierto a la idea de la práctica privada o la filantropía.

Las dos propuestas no podrían ser más diferentes.

Desafortunadamente, existen servicios deficientes en muchas partes de Italia debido a que los gobiernos locales no invierten en ellos, pero esto no se puede culpar a las ideas basaglianas, que deben evaluarse donde se aplican bien.

Puntos principales…

A pesar de que West Wales tiene una población más grande, los costos de servicio son similares. No hubo suicidios en las instalaciones con ambiente hogareño en Trieste, frente a 7 suicidios en hospitales psiquiátricos de West Wales durante un período de cinco años.

La ocupación de camas es del 71 % en Trieste frente a más del 100 % en West Wales. Esto en un contexto de servicios de crisis enfocados fuertemente en la vigilancia (Reino Unido) frente a servicios fuertemente enfocados en la hospitalidad (Trieste).

Un desafío clave para este cambio, en muchos sistemas en todo el mundo, es cómo se entiende la responsabilidad clínica. Esto a menudo se basa en la suposición algo hipócrita, en mi opinión, de que la libertad es principalmente un riesgo y la coerción es principalmente una vía hacia la seguridad. De esta manera, si ocurre una tragedia después de una acción coercitiva (directa o indirectamente), se presume que los clínicos involucrados en la acción coercitiva hicieron lo que pudieron, mientras que si se intenta una ruta no coercitiva y ocurre una tragedia, los clínicos involucrados serán considerados responsables por no coaccionar al paciente.

Cualquier movimiento hacia (pero también cualquier rechazo de) el modelo de Trieste necesita encontrar una manera de abordar este problema.

Objeción: La libertad significa negligencia.

Muchos profesionales anglófonos, cuando escuchan sobre un rechazo a la coerción psiquiátrica, piensan en Thomas Szasz. Había una gran diferencia entre Basaglia y Szasz: el primero estaba en contra de la violencia institucional, independientemente de la institución a cargo de ella, y construyó una serie de alternativas antes de cerrar el hospital psiquiátrico en Trieste. Si alguien necesita una cama en Trieste, hay camas disponibles (el Reino Unido no siempre tiene la misma suerte, ni en cuanto al número de camas disponibles ni en su naturaleza).

Szasz no construyó ni ofreció nada más allá de rechazar la coerción psiquiátrica (pero no otras formas de coerción) y estar abierto a la idea de la práctica privada o la filantropía.

Las dos propuestas no podrían ser más diferentes.

Desafortunadamente, existen servicios deficientes en muchas partes de Italia debido a que los gobiernos locales no invierten en ellos, pero esto no se puede culpar a las ideas basaglianas, que deben evaluarse donde se aplican bien.

Objeción: El modelo de Trieste solo puede aplicarse en la cultura solidaria de Trieste, o en ciudades pequeñas como Trieste

Cuando Basaglia asumió como director del manicomio en Trieste, no existía un sistema de salud mental comunitario. También había una fuerte resistencia al cambio por parte de la población local.

Trieste solía tener el nivel de suicidios más alto en Italia. Esto disminuyó significativamente a lo largo de las décadas. El sistema comunitario se construyó desde cero y fue un resultado, no un punto de partida, de la revolución.

Lo que se conoce como Enfermedad Mental Grave existe tanto en ciudades pequeñas como grandes; esto también se aplica a las crisis de salud mental. Si bien la estructura exacta de un sistema basagliano tendría que adaptarse a las circunstancias locales, los principios fundacionales son universales.

El modelo de Trieste, y lo que representa, es un tema muy complejo y requeriría mucho más que esta revisión introductoria para discutirlo de manera exhaustiva. Por ahora, espero que esta publicación de blog haya sido un punto de partida útil para quienes están interesados en aprender más al respecto.

Mi nombre es Vincenzo Passante. Estudié psicología en Trieste, Italia, pero llevo más de 8 años viviendo y trabajando en el Reino Unido. Dirijo un pódcast, A Place of Safety?, y soy activo en Twitter, donde mi usuario es @apospodcast.

04 de junio de 2023

Publicado como “An introduction to the Trieste model, and why it matters. A Guest Post by Vincenzo Passante” en Psychiatry at the Margins, el blog de Awais Aftab

https://www.psychiatrymargins.com/p/an-introduction-to-the-trieste-model

+ Info:

Rotelli F, de Leonardi O, Mauri D. Desinstitucionalización: otra vía (la reforma psiquiátrica italiana en el contexto de la Europa Occidental y de los «países avanzados»). Rev. Asoc. Esp. Neuropsiquiatría 1987, 7 (2). 165-187.

Sashidharan SP, Mezzina R, Saraceno B, Rosen A, Davidson L, Frances A, Kendall T. Basaglia’s impact. The Lancet Psychiatry, 2019, 6(2), 95–96. Carta sobre el trabajo de Franco Basaglia, su impacto y la naturaleza política de su rechazo.

Manuel Gómez Beneyto, Manuel Girón Giménez, Elena Albert Roberto, Begoña Frades García, Mikel Munárriz Ferrandis, Francisco Pérez Prieto y Francisco Verdú Asensi. La atención pública a la salud mental en el País Valenciano. Generalitat Valenciana-Universitat de València, 2022.

Tomado de https://vientosur.info/